【失敗しないSOAP】新人薬剤師のための薬歴の書き方

新人薬剤師

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【失敗しないSOAP】新人薬剤師のための薬歴の書き方

新人薬剤師「SOAPで薬歴を書くように言われたけど、各項目になにを書けばいいのかな?」

こういった悩みに答えます

この記事を書いた人
・まだ薬歴が無かった頃から薬剤師をやっているベテラン薬剤師
・自分も薬歴の書き方が分からず模索していた時期があるため後輩が道に迷わないようび簡単な薬歴の書き方を解説することを決意
  • 目次
  • SOAPとはなんぞや?
  • 誰でも書けるSOAPの書き方

SOAPとはなんぞや?

SOAPとはなんぞや

  • S:Subjective:主観的情報
  • O:Objective:客観的情報
  • A:Assessment:評価
  • P:Plan:計画

この4つを基本にして薬歴を書くことです

もともとは看護師が書いていたPOSの書きかたを参考にして作られました

ではなにを書けばいいのかというと

  • S:患者さんが話したことをできるだけ口語調で書く
  • O:自分が目で見た情報を書く
  • A:自分がなぜそれを患者さんに説明したか理由を書く
  • P:患者さんに説明したことをできるだけ口語調で書く

この4つの内容を書けばいいことになります

具体的にどんなふうに書けば良いのか見ていきましょう

誰でも書けるSOAPの書き方

誰でも書けるSOAPの書き方

S:Subjective:主観的情報

患者さんが話したこと

Sには患者さんから得られた情報、つまり患者さんが話した内容です

SになったりOになったりする情報に血圧があります

患者さんから

「今日は血圧が高くて、165/88もあったのよ」

と聞いたら
「S」に血圧:165/88と記載します

お薬手帳や血圧手帳から今日の血圧が165/88あったことがわかったばあいは「O」に血圧:165/88(血圧手帳より)と記載します

「S」に書くのは患者さんから聞いた言葉をそのまま書いた方が良いです

人によっては簡潔に書いたりしますが自分は患者さんが話した言葉をそのまま書くことをオススメします

例えば患者さんが

「昨日夜中に怖い夢見て目が覚めちゃってさ〜それから全然眠れなかったよ」

簡単に書くと

「昨晩悪夢でよ夜中に覚醒、そのご眠れず寝不足」

となりますが、この文章からでは患者さんの感情が全く読み取れません

口語調だと少し患者さんの「いや〜まいったよ」という感じがあり、それほど気にしてない様子がわかります

できる限り患者さんが話した言葉を書くようにしましょう

耳から入ってきた情報は「S」、目から入ってきた情報は「O」に記載と覚えておくこと

O:Objective:客観的情報

O:Objevtive:客観的情報

自分で見たことの情報

  1. お薬手帳・血圧手帳・糖尿病手帳など
  2. 患者さんの顔色や全身の状態
  3. 患者さんの患部の状態

重要なのは手帳だけに気を取られるのではなく、「患者さんを見る」ということです

顔色はどうか、足をひきずったりしていないか、においはどうかなど

最初は薬の説明で頭がいっぱいで患者さんを見る余裕などありません

ですから1つ薬の説明が終わるごとに患者さんを見てください

何回も見ることになるので気づきやすくなります

「頭が痛くて」と患者さんが言ったら、患者さんの頭部を見ましょう

頭痛ではなく外傷かもしれません(薬をみればわかりますが)

新人薬剤師さんによく見るのは

「〇〇さん〜 お待たせしました」

患者さんを呼んだ後に処方せんや薬を見てしまいます

患者さんが席からカウンターに移動するまでのあいだ患者さんを観察してください

・患者さんがイスから立ち上がるときの動作
・カウンターに近づいてくるまでの動作
・カウンターについたときの顔色やにおい

この3つをチェックすることができます
明日から実行してください

A:Assessment:評価

A:Assessment:評価

なぜ患者さんにその説明をしたのか、薬の説明をした理由

自分の最初の関門がアセスメントを書くことでした

アセスメントを一番最後に書くことですらすらと書くことができるようになりました
まず先にPを書きます
例えば

P:血圧を下げる薬が出ていると説明した。
A:血圧が156と高く初めて血圧の薬が処方された

初回の薬なので副作用も説明したとしましょう

P:めまい・ふらつきが出たら血圧が下がりすぎているかもしれないので受診するように伝えた
A:初めて血圧の薬が処方されたため副作用・注意点について説明した

このように最初に「P」の説明を書いて、そのあとで「P」の理由を書くと「A」が書きやすくなります

P:Plan:計画

P:Plan:計画

患者さんに説明したことを書く

自分が患者さんに説明した言葉をそのまま書きましょう

基準調剤加算(今の地域支援体制加算)をとるときに関東信越厚生局に申請にいきました

薬歴を5人分くらい持っていって、係の方から色々質問を受けるのですが

「薬歴は誰がみてもわかるような言葉で書いてください」

と言われました

「口語調で書いてください」

ということです

P:薬効用法説明しました

とよく書きますが

「血圧の薬が出ています。1日1回朝食後に飲んでください。今日はお昼に1回分飲んでください」

と自分が患者さんに説明した言葉をそのまま薬歴に記載してくださいということです

「P」は3つに分けて書くと書きやすい

「P」は3つに分けて書くと書きやすい
「P」は細かく3つに分けて書くことができます

  • Ep(Educational Plan):患者さんへの説明
  • Cp(Care Plan):今後の患者さんの予定の説明
  • Op(Observational Plan):次回確認して欲しいこと

Ep:Educational Plan 患者さんへの説明

普段Pに書いていることです

できるだけ口語調で書きましょう

Cp:Care Plan 今後の患者さんの予定の説明

次回以降患者さんに起こることやってもらいたいことなどを説明したときに書きます

例えばステロイドが出ていて漸減で飲む場合

徐々に薬の量が減っていく、薬を飲み終わったら必ず受診するように伝えます

このように今後どうなるかを患者さんに説明した場合に「Cp」に書きます

Op:Observational Plan 次回確認して欲しいこと

初めて処方された薬があって次回に副作用が出ていないか効果があったかなど確認すべきことを書きます

書いておくと次回他の薬剤師が投薬することになったときに確認すべきことがすぐわかり、薬歴全部を読む必要がなくなりますので時間の短縮になります。

SOAP書き方まとめ

SOAP書き方まとめ
SOAPに書くことを簡潔にすると

  • S:患者さんが話したことをできるだけ口語調で書く
  • O:自分が目で見た情報を書く
  • A:自分がなぜそれを患者さんに説明したか理由を書く
  • P:患者さんに説明したことをできるだけ口語調で書く

薬歴は最初これだけを書いておけば問題はありません

明日からガンガン薬歴を書いていきましょう!

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